לרשותכם שירות אבחון און ליין עם צוות המרפאה:
שם משפחה
שם פרטי
מס' ת.ז.
דוא"ל
תאריך לידה
הופניתי על ידי
טלפון סלולרי
טלפון בבית
טלפון בעבודה
פקס
כתובת מגורים
עיר
עיסוק
מקום עבודה
אנא סמן באם הנך סובל או סבלת בעבר מ:
קיימת מחלת לב/איושה/רשרוש בלב
קיימים זיהומים חוזרים במערכת הנשימה
קיימת אסטמה/קוצר נשימה
קיים לחץ דם גבוה
קיים לחץ דם נמוך
קיימות הפרעות בקרישת דם
קיימת קדחת השיגרון
קיימת מחלת הנפילה
היו אשפוזים
קיימות בעיות פסיכיאטריות
קיימת מחלת כליות
קיימת מחלת כבד/צהבת
קיימות הפרעות בבלוטת התריס
קיימת דלקת פרקים
קיימים זיהומי פה עקשניים
קיימת רגישות/אלרגיה לתרופות
היו סיבוכים בעבר מזריקות הרדמה מקומיות
קיים איבוד משקל בלתי רצוני
לנשים – לוקחת תרופות לאוסטאופורוזיס
לנשים – הריון שבוע
ישנן תרופות בשימוש קבוע
ישנה בעיה רפואית אחרת שאינה מוזכרת
קיימת מחלת מין
מעשן/ת
נודה להתייחסותך, במספר מילים, לסיבות אשר הביאו אותך לטיפול במרפאתנו:
קיימת רגישות לחום/קור/מתוק בשיניים.
יש ריח רע מהפה.
קיימים דימומים בצחצוח.
מעוניין בבדיקת האפשרות לטיפול ב גז צחוק להקטנת חרדה.
מעוניין בהלבנת שיניים.
חוסר שיניים בפה מפריע לי אסתטית.
הכתרים הקיימים מפריעים לי בתפקוד (דימום, ריח רע, חוסר לניקוי).
הכתרים הקיימים מפריעים לי אסתטית.
הסתימות הקיימות בצבע כהה מפריעות לי אסתטית, מעוניין/ת לבדוק אפשרות החלפתן לשחזורים בצבע השן.
צורה/צבע/גודל השיניים מפריע לי מבק/ש לבדוק האם ניתן לשנות את צורתן, גודלן וצבען של השיניים ללא כתרים, אלא על ידי ציפויי חרסינה.
הנני מאשר שמוש בתמונות ובסרטונים לצרכים לימודיים או שיווקיים לאחר הסתרת פרטים מזהים בפנים.
הנני מאשר/ת קבלת מידע באמצעות דואר אלקטרוני.
חתימה:
שלח
שיתוף
WhatsApp
